Questionnaire dos

Informations quant à ce problème de dos:

* Indique un champ obligatoire

Type de problème *

En crise *

Oui Non Plus ou moins

Problème de dos dû à un évènement particulier ? *

Oui Non Ne sais plus Autre

Plus d'informations (date du premier "problème", une ou plusieurs crises, durée(s), etc) *

Diagnostique/ traitement par *

Médecin généraliste Médecin du sport ou du dos Kinésithérapeute Osthéopathe/ Chiro Rolpher Microkinésithérapeute Autre Aucun

Diagnostique si disponible (Apporter moi tout document disponible) *

Votre âge *

19-25 26-35 36-50 Plus de 50

Désirez-vous un suivi personalisé? *

Oui Non, surtout pas

Si oui, je vous enverrai une demande d'inscription à la plateforme de conversation Slack pour un suivi individualisé.

Email *